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Ich interessiere mich für

Dauerpflege Bereitschaftspflege Kurzzeitpflege

Ihr Alter (und das Alter eines evtl. Ehe/Lebenspartners)

Ihr Familienstand

Alter der im Haushalt lebenden Kinder:

Davon Pflegekinder?

Anzahl freier vorhandener Zimmer?

Pädagogische oder medizinische Berufsausbildung vorhanden?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Oder sonstige abgeschlossene Berufsausbildung?

Abgeschlossene Berufsausbildung des Ehe- /Lebenspartners?

Sind Sie aktuell berufstätig?

Ja Einer Ja Beide Nein

PKW und Führerschein vorhanden?

ja nein

Beziehen Sie aktuell ALG, Sozialhilfe oder Bürgergeld?

nein ALG Sozialhilfe Bürgageld

Liegt eine psychische oder andere chronische Krankheit vor?

ja nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie in der Vergangenheit Hilfeleistungen des Jugendamtes in Anspruch genommen?

ja nein

Wenn ja, welche?

Sind Sie aktuell als Pflegefamilie tätig?

Ja Nein

Sind Sie aktuell als Erziehungsstelle tätig?

Ja Nein

Handelt es sich um einen möglichen Trägerwechsel?

Ja Nein

Waren Sie in der Vergangenheit bereits als Pflegefamilie oder Erziehungsstelle tätig?

Ja Nein

Besitzen Sie bereits andere EINSCHLÄGIGE Erfahrungen im Umgang mit Kindern / Jugendlichen (außerhalb Ihres familiären Umfelds)?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Zusätzliche Angaben (z.B. Erläuterungen, Terminvorschläge für ein erstes Informationsgespräch...)

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Empfehlung Jugendamt Flyer Plakate Fahrzeugwerbung Webseite Facebook Instagram Google Radiowerbung Werbefilm / Kinospot Zeitungsanzeige Sonstiges

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Vormittags Nachmittags

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